一起卡介苗誤種後的處理
General 更新 2024年05月20日
卡介苗接種是計劃免疫基礎免疫的組成部分，是預防粟粒型結核和結核性腦膜炎發生的有效措施，使用時除應掌握適應症，禁忌症外操作技術要做到部位正確，劑量準確，且方法要準確，一旦發生誤種或超量接種，應及時上報，認真對待，妥善處理，以減少不良反應的發生。
1998年10月12日，我區210所職工醫院發生了一起卡介苗誤種，現將處理情況報告如下：
1 臨床資料
1998年10月12日上午，210所職工醫院在為兒童注射流腦疫苗時，將2支卡介苗誤認為流腦疫苗每支稀釋1.5ml,0.2ml/人皮下注射對兒童進行了接種，於中午下班前清點注射用品時才得以發現。該上午共接種40人，根據疫苗總量及每人接種劑量估計誤種可能性最大為19人。其中男性9人，女性10人，年齡最大4歲零4個月，最小1歲零1個月，散居兒童14人，幼托兒童5人。（卡介苗批號980711蘭州生物製品研究所生產，失效期1999年6月30日），誤種後第三天有一名兒童出接種反應（區域性反應伴有全身反應），接種區域性呈猩紅色腫脹範圍約1×1cm,且可摸到2×2.5cm大小的硬結，體溫39℃，誤種後第七天出現最後一例發生接種反應者，出現接種反應共14人，6人只有區域性反應即接種區域性紅腫硬結，8人出現區域性和全身反應即在發生區域性反應的同時並伴有發熱。硬結大小在0.3×0.4—2.0×3.0cm之間，發熱體溫37.5—39℃，誤種後第4周8名伴有全身反應中的6名兒童硬結開始變軟液化。
對19例誤種可能性大的兒童在誤種後24小時內全部採取利多卡因1ml***20mg***加雷米封2ml（100mg）接種區域性封閉，並根據兒童體重給予10—15mg/kg/日雷米封一個月的量進行口服。可能性較小的其餘21人單純給予10—15mg/kg/日雷米封一個月量進行口服。為預防併發症的發生，對40名兒童進行密切觀察，定期隨訪，拍胸片及肝功檢查建立健康檔案，同時給予vit-c、肝泰樂等保肝藥物。每24小時給所有兒童查體一次，以瞭解有無全身反應，注意區域性有無紅腫及侵潤硬結等，出現反應的14人，給予區域性外敷20%，對氨基水揚酸鈉凡士林膏每日一次，加服利福平按10—15mg/kg/日飯前頓服，時間4周，肌注胸腺肽每週2次，每次10mg,療程1-2月。硬結化膿者區域性穿刺抽膿，同時給予雷米封25mg沖洗。經4個月的精心護理治療出現反應的14名兒童全部痊癒。隨訪8個月胸片及肝功均未發現異常。
卡介苗是卡介二氏歷時13年，對分離的強毒牛型結核桿菌進行移植、培養，直到230餘代時，該菌已對任何動物（如豚鼠、馬、猴、牛等）均不致病，但免疫反應原性及活力仍保持較高的水平。接種卡介苗是用人工方法，使未受感染的人體產生一次輕微的沒有危險的原發性的感染，使機體產生特異性的免疫力，有效地預防粟粒型結核和結核性腦膜炎的發生。本次誤種後由於處理及時，治療得當，出現反應的兒童全部痊癒，均未發生異常。為杜絕此類差錯的發生應從中吸取下列教訓。A:應嚴格按照規定儲存各種生物製品，應有專人負責，各類疫菌苗不得混放或與其他藥品放在一起。B:加強工作人員的責任心，認真貫徹落實三查七對制度，防止和杜絕嚴重差錯事故的發生。C:一旦發生差錯事故，需及時報告，正確處理，積極治療，並對抗姥藥物的副作用進行預防，密切觀察隨訪。
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1998年10月12日，我區210所職工醫院發生了一起卡介苗誤種，現將處理情況報告如下：
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1998年10月12日上午，210所職工醫院在為兒童注射流腦疫苗時，將2支卡介苗誤認為流腦疫苗每支稀釋1.5ml,0.2ml/人皮下注射對兒童進行了接種，於中午下班前清點注射用品時才得以發現。該上午共接種40人，根據疫苗總量及每人接種劑量估計誤種可能性最大為19人。其中男性9人，女性10人，年齡最大4歲零4個月，最小1歲零1個月，散居兒童14人，幼托兒童5人。（卡介苗批號980711蘭州生物製品研究所生產，失效期1999年6月30日），誤種後第三天有一名兒童出接種反應（區域性反應伴有全身反應），接種區域性呈猩紅色腫脹範圍約1×1cm,且可摸到2×2.5cm大小的硬結，體溫39℃，誤種後第七天出現最後一例發生接種反應者，出現接種反應共14人，6人只有區域性反應即接種區域性紅腫硬結，8人出現區域性和全身反應即在發生區域性反應的同時並伴有發熱。硬結大小在0.3×0.4—2.0×3.0cm之間，發熱體溫37.5—39℃，誤種後第4周8名伴有全身反應中的6名兒童硬結開始變軟液化。
對19例誤種可能性大的兒童在誤種後24小時內全部採取利多卡因1ml***20mg***加雷米封2ml（100mg）接種區域性封閉，並根據兒童體重給予10—15mg/kg/日雷米封一個月的量進行口服。可能性較小的其餘21人單純給予10—15mg/kg/日雷米封一個月量進行口服。為預防併發症的發生，對40名兒童進行密切觀察，定期隨訪，拍胸片及肝功檢查建立健康檔案，同時給予vit-c、肝泰樂等保肝藥物。每24小時給所有兒童查體一次，以瞭解有無全身反應，注意區域性有無紅腫及侵潤硬結等，出現反應的14人，給予區域性外敷20%，對氨基水揚酸鈉凡士林膏每日一次，加服利福平按10—15mg/kg/日飯前頓服，時間4周，肌注胸腺肽每週2次，每次10mg,療程1-2月。硬結化膿者區域性穿刺抽膿，同時給予雷米封25mg沖洗。經4個月的精心護理治療出現反應的14名兒童全部痊癒。隨訪8個月胸片及肝功均未發現異常。
卡介苗是卡介二氏歷時13年，對分離的強毒牛型結核桿菌進行移植、培養，直到230餘代時，該菌已對任何動物（如豚鼠、馬、猴、牛等）均不致病，但免疫反應原性及活力仍保持較高的水平。接種卡介苗是用人工方法，使未受感染的人體產生一次輕微的沒有危險的原發性的感染，使機體產生特異性的免疫力，有效地預防粟粒型結核和結核性腦膜炎的發生。本次誤種後由於處理及時，治療得當，出現反應的兒童全部痊癒，均未發生異常。為杜絕此類差錯的發生應從中吸取下列教訓。A:應嚴格按照規定儲存各種生物製品，應有專人負責，各類疫菌苗不得混放或與其他藥品放在一起。B:加強工作人員的責任心，認真貫徹落實三查七對制度，防止和杜絕嚴重差錯事故的發生。C:一旦發生差錯事故，需及時報告，正確處理，積極治療，並對抗姥藥物的副作用進行預防，密切觀察隨訪。
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