皮膚科病歷主訴怎麼寫?

General 更新 2024-05-25

皮膚科門診病歷怎麼寫

主訴：周身紅斑丘疹幾天，加重幾天

查體：紅斑，丘疹，伴或不伴糜爛，滲出

大病歷的主訴

（1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。

病歷中的主訴包括什麼內容?

主訴，醫學和心理學中用語。是病人自述自己的症狀或（和）體徵、性質，以及持續時間等內容。主訴是住海病歷中第一項內容，好的主訴需精煉準確；可能用病人自己描述的症狀，不用診斷用語；要與現病史一致；遵循客觀、實事求是的原則。

皮膚科病例怎麼寫 30分

我治療過會指甲的病歷給你抄過來！

R1 經檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療

雙足指2，3，4指灰色變厚，中間隆起．

診斷：＊＊＊

R2 普診

完了，會指甲也屬於皮膚科的，希望對你有幫助！

一名因上嘴脣癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經體格檢查：體溫39.5℃，左上脣、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻脣溝外側有1.5cm直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點。經追問病史，原來他在兩天前左上脣長了一個小瘡，發癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當時似乎好了些，但當天晚上，就出現了上述症狀。醫生根據病史和檢查結果，診斷為上脣癤腫併發海綿竇血栓性靜脈炎。經抗感染治療後病癒。

因為口腔頜面部的血管豐富，構成深、淺兩個靜脈網，互相吻合，但沒有靜脈瓣，血液既可以向心迴流，也可離心反流。因此，面部尤其是兩側口角至鼻根部位，即被醫學上稱之為“危險三角區”，在這個部位發生感染（如癤、癰等）後，若隨意搔抓、擠壓、挑破、熱敷及意外損傷等，都可導致炎症迅速擴散。因為擠壓癤、癰時，可使膿液和靜脈內含細菌的栓子進入顱內海綿竇，引起顱內海綿竇血栓性靜脈炎，嚴重時可危及生命。

當面部尤其“危險三角區”發生癤腫，早期可用2％碘酊塗抹患處，連續數次，保持局部清潔，癤腫通常可逐漸消散；如癤腫增大，周圍紅腫或脣癰初起，這時局部應外敷中藥，常用的有二味拔毒散、玉露散或地丁草等，敷在癤頂周圍，每日2次至3次，可促使炎症消退；如系脣癰，可在硬性浸潤區敷用六合丹；若膿頭潰破，或有膿栓形成時，局部應加用高滲鹽水紗布持續溼敷，以利引流；如膿栓阻塞，引流不暢時，可在破潰孔處加用少量化腐丹，以促使壞死組織溶解，膿栓液化脫出。

門診病歷診斷書怎麼寫？

（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。（3）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。